Cochrane Neurological Sciences Field

 Selected reviews chosen for you in April 2013:
Revisioni d’interesse scelte per voi nel mese di Aprile 2013:

 P L A I N L A N G U A G E  S U M M A R Y

Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children

Appleton R, Macleod S, Martland T

Tonic-clonic convulsions and convulsive status epilepticus are medical emergencies. In children, initial treatment is usually given in the Accident and Emergency (A&E) department of a hospital. Initial treatment may be administered in a number of ways including into a vein (intravenously), into the nasal or oral cavities (buccally) or into the rectum (rectally). The first choice anticonvulsant should be effective, work rapidly and not be associated with any serious adverse effects.

Four trials involving 383 participants were included. A review of two trials in children found evidence to inform a choice of intravenous lorazepam over intravenous diazepam as first line treatment for children presenting to an A&E department in an acute tonic-clonic convulsion. There is evidence from one trial to suggest that buccal midazolam is more effective than rectal diazepam in the initial management of convulsive status epilepticus in childhood where intravenous access is unavailable/unobtainable.

Gestione dell’uso dei farmaci nei casi di convulsioni tonico-cloniche nei bambini, compreso lo stato epilettico convulsivo

Le crisi convulsive tonico-cloniche e lo stato epilettico convulsivo sono ritenute emergenze mediche. Ai bambini, la cura iniziale viene somministrata solitamente al Pronto Soccorso dell’Ospedale. Questa prima cura viene gestita in vari modi,  inclusa la somministrazione del trattamento per via endovenosa, attraverso le cavità nasale o buccale (via orale), oppure attraverso la mucosa rettale (via rettale). Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere efficace, funzionare rapidamente e non essere associato a nessun grave effetto collaterale. Sono stati inclusi  quattro studi scientifici che hanno coinvolto 383 partecipanti. I farmaci appartenenti alla categoria delle benzodiazepine rispondono a queste caratteristiche: il lorazepam endovenoso è efficace come il diazepam endovenoso ma ha minori effetti collaterali; uno studio recente dimostra come il midazolam orale è più efficace del diazepam rettale nel trattamento iniziale di uno stato epilettico convulsivo in cui non è prontamente accessibile l’accesso venoso.

P L A I N L A N G U A G E  S U M M A R Y
résumé simplifié

Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus

Prabhakar H, Bindra A, Singh GP, Kalaivani M

Persistent convulsions are a major medical emergency associated with significant morbidity and mortality. At times, these convulsions fail to respond to first- and second-line drug therapy and may be observed in up to 31% of patients suffering from persistent seizure or convulsive activities. Persistent seizure activity may become refractory to antiepileptic drugs. Anaesthetics such as thiopental sodium and propofol are frequently given for control of seizures in such situations. Both agents have inherent side effects and complications. This review appraises the evidence for the these anaesthetic drugs in controlling seizure activity in patients with RSE.

There is a lack of good-quality evidence to support the choice of anaesthetic drug for the treatment of patients with RSE. Only one trial could be identified, which was terminated early due to recruitment problems. The two drugs did not show any difference among each other. The only difference noted was the requirement of prolonged mechanical ventilation for patients in the thiopental group. This could be due to the long half-life of the drug. There is a clear need for a large randomised controlled trial to study the efficacy of anaesthetic agents in the treatment of RSE.

Propofol vs. tiopentale sodico per il trattamento dello Stato Epilettico Refrattario (SER)

Lo stato epilettico è una condizione in cui le crisi epilettiche si ripetono senza interruzione per un periodo di tempo minimo variabile dai 5 ai 30 minuti. Rappresenta una grave urgenza medica con possibili conseguenze fino alla morte. In circa un paziente su tre queste continue crisi epilettiche possono risultare resistenti ai farmaci antiepilettici per cui vengono utilizzati farmaci anestetici in reparti di terapia intensiva. Gli anestetici spesso somministrati per il controllo degli attacchi sono il tiopentale sodico e il propofol. Questa revisione sistematica della letteratura ha l’obiettivo di valutare sia l’efficacia che gli effetti collaterali di entrambi i farmaci per fornire elementi utili per una scelta appropriata. L’attenta analisi degli studi ad oggi prodotti porta a concludere che non vi sono prove scientifiche di buona qualità che confortino la scelta; infatti è stato possibile identificare soltanto uno studio che ha reclutato solo un piccolo numero di pazienti non sufficiente per trarre conclusioni valide e riproducibili. In questo studio i due farmaci non hanno dimostrato alcuna differenza eccetto che per la necessità di ventilazione meccanica prolungata per i pazienti ai quali era stata assegnata la terapia con tiopentale sodico. Questo effetto potrebbe essere dovuto alla lunga emivita del farmaco.

Questi risultati ci portano a concludere che è necessario condurre un trial randomizzato controllato per studiare l’efficacia di agenti anestetici nel trattamento dello stato epilettico refrattario.

Propofol versus thiopental sodique pour le traitement de l'état de mal épileptique réfractaire

Les convulsions persistantes sont une urgence médicale majeure associée à une morbidité et une mortalité importantes. À certains moments, ces convulsions ne répondent pas au traitement médicamenteux de première et de deuxième ligne et cela peut être observé chez près de 31 % des patients souffrant d'épilepsie ou d'activités convulsives persistantes. L'activité épileptique persistante peut devenir réfractaire aux médicaments antiépileptiques. Des anesthésiques tels que le thiopental sodique et le propofol sont fréquemment donnés pour le contrôle des crises dans de telles situations. Ces deux agents ont des effets secondaires et des complications qui leur sont inhérents. Cette revue évalue les données sur le contrôle de l'activité épileptique au moyen de ces médicaments anesthésiques chez les patients en état de mal épileptique réfractaire (EMER).

On manque de données de bonne qualité pour étayer le choix d'un médicament anesthésique pour le traitement des patients en EMER. Un seul essai a pu être identifié, qui a été arrêté de façon anticipée en raison de problèmes de recrutement. Aucune différence n'a été observée entre les deux médicaments. La seule différence notée fut le besoin de ventilation mécanique prolongée pour les patients dans le groupe du thiopenthal. Cela pourrait être dû à la longue demi-vie du médicament. Il y a un clair besoin d'un vaste essai contrôlé randomisé pour étudier l'efficacité des agents anesthésiques dans le traitement de l'EMER.

Notes de traduction
Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012 
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Selected reviews chosen for you in October 2012:
Revisioni d’interesse scelte per voi nel mese di Ottobre 2012:

P L A I N L A N G U A G E  S U M M A R Y

The use of the monoclonal antibody Natalizumab (NTZ) in patients with relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS)

Pucci E, Giuliani G, Solari A, Simi S, Minozzi S, Di Pietrantonj C, Galea I

It is currently thought that inflammation is crucial in MS, leading to a disruption in the ability of nerves to conduct impulses. NTZ is the first of a new generation of anti-inflammatory treatments for MS, which is given intravenously every 4 weeks. It is usually prescribed once other drugs have failed or when the disease is rapidly worsening. The Authors of this review evaluated the efficacy, tolerability and safety of NTZ in patients with RRMS. Among the pertinent literature, 3 studies met the inclusion criteria of methodological quality, comprising a total of 2223 participants. The results show that NTZ treatment reduces the number of patients who experienced relapses and the number of patients who progressed at 2 years. Also Magnetic Resonance scans show evidence of a beneficial effect of NTZ on disease activity. Although information on adverse events (AEs) was limited, as most participants were followed up for 2 years only, infusion reactions, anxiety, sinus congestion, lower limb swelling, rigors, vaginal inflammation and menstrual disorders were found to be more frequent after NTZ treatment. However, the number of patients experiencing at least one AE (including severe or serious AEs) did not differ between NTZ and control groups. On the contrary, significant safety concerns have been raised regarding Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML), a rare and often fatal viral disease characterized by damage to the white matter of the brain. In the studies included in this review, PML was reported in 2 patients treated with NTZ for more than 2 years. However, our protocol was insufficient to evaluate PML risk as well as other potential rare and long-term AEs (e.g. cancers and other infections) which are important issues in considering the risk/benefit ratio of NTZ. An independent systematic review of the safety profile of NTZ is warranted. NTZ should be used only by skilled neurologists in MS centres under surveillance programs. All the data in this review came from studies supported by the Pharmaceutical Industry. In agreement with the Cochrane Collaboration policy, this may be considered a potential source of bias.

L’uso dell’anticorpo monoclonale Natalizumab  in pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (SM-RRmla recidivante-remittente (RRMS)

Attualmente si ritiene che nella Sclerosi Multipla sia l’infiammazione ad avere un ruolo determinante nel provocare i danni di carattere neurologico, poiché determina l’interruzione della conduzione degli impulsi elettrici delle fibre nervose. Il Natalizumab (NTZ) è il primo farmaco di una nuova generazione di trattamenti anti-infiammatori per la sclerosi multipla e viene somministrato per via endovenosa ogni quattro settimane. Generalmente viene prescritto sia quando  altri farmaci  non hanno mostrato alcuna efficacia sia quando la malattia mostra un decorso  rapidamente peggiorativo. Gli autori di questa revisione hanno valutato l’efficacia, la tolleranza e la sicurezza del NTZ in pazienti affetti da Sclerosi Multipla Relapsing Remitting  (SMRR). Vagliando la letteratura su questo argomento  tre studi soddisfano i criteri d’inclusione per la qualità metodologica richiesta dalla revisione Cochrane, e l’insieme delle persone affette ed incluse negli studi raggiunge un numero totale di 2223. I risultati ottenuti dalla revisione sistematica dimostrano che il trattamento col NTZ riduce il numero dei pazienti sofferenti per recidive della malattia ed il numero di coloro che hanno presentato un peggioramento neurologico nell’arco temporale di due anni. Anche la Risonanza Magnetica ha fornito prove evidenti degli effetti benefici del NTZ sull’attività della malattia. Nonostante le informazioni sugli Eventi Avversi (EA) siano limitate dato che la maggioranza dei pazienti sono stati seguiti soltanto per due anni, dopo il trattamento col NTZ sono state riscontrate, come più frequenti reazioni all’infusione del farmaco, ansia, congestione sinusale, gonfiore degli arti inferiori, brividi, infiammazione vaginale e disordini mestruali. Comunque, il numero di pazienti che hanno vissuto almeno un EA (sommando assieme eventi avversi gravi o seri) non differiva  tra coloro che erano stati trattati con NTZ e coloro che facevano parte del gruppo di controllo (ovvero tra i non trattati con il NTZ). Gravi preoccupazioni riguardo la sicurezza del farmaco sono state sollevate, invece, in merito alla Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (LMP), una rara e spesso fatale malattia caratterizzata dal danno progressivo della sostanza bianca cerebrale. Negli studi inclusi in questa revisione, la PML ha colpito due dei pazienti trattati col NTZ per più di due anni. Tuttavia, il protocollo è risultato insufficiente a valutare il rischio di LMP così come di altri potenziali e rari Eventi Avversi a lungo termine (ad esempio tumori e altre infezioni) ponendo così importanti punti di domanda senza risposta da tener presente nella valutazione del rapporto rischio/beneficio del NTZ. E’ auspicabile la stesura di una revisione sistematica indipendente sul profilo di sicurezza del NTZ. Il farmaco NTZ dovrebbe essere usato esclusivamente da neurologi esperti in centri specialistici per la sclerosi multipla sottoposti a specifici programmi di sorveglianza. Tutti i dati contenuti in questa revisione provengono da studi finanziati dall’Industria Farmaceutica e pertanto sono da considerare potenzialmente viziati in accordo con la politica della Cochrane Collaboration.

Rehabilitation for cognitive dysfunctions in persons suffering of Multiple Sclerosis (MS)

Rosti-Otajärvi EM, Hämäläinen PI

Recently, new studies have challenged the historical view of MS merely as a demyelinating disease and made it evident that also widespread lesions of the nerves (axonal damage) and grey matter changes are central features of MS. This has emphasized the role of cognitive dysfunction as one of the core symptoms of the disease. Cognitive deficits are common in MS occurring in about 50-60% of patients. Deficits can have a multidimensional impact on patients’ activities of daily living and should be taken into account in the treatment and rehabilitation regimen. Neuropsychological rehabilitation aims at 1) reducing cognitive deficits; 2) reducing the harmful effects of cognitive impairments; and 3) supporting patients’ awareness and ability to take cognitive impairments into account in daily living. The aim of this review was to evaluate the effects of cognitive (neuropsychological) rehabilitation in MS. This was done by considering the effects of rehabilitation on cognitive test performance and everyday cognitive performance as well as on depression, fatigue, personality/behaviour disturbances, anxiety, and quality of life. Fourteen relevant studies comprising a total of 790 participants (770MS patients and 20 healthy controls) were identified and included in this review. Low evidence was found that neuropsychological rehabilitation reduces cognitive symptoms in MS, although, when analysed individually, twelve of the fourteen studies showed some evidence of positive effects of neuropsychological rehabilitation. Cognitive training was found to improve memory span, working memory, and immediate visual memory. It is worth noting that the small sample sizes and some methodological weaknesses reduced the quality of the evidence. To further strengthen the evidence, well-designed high quality studies are needed. According to clinical experience, MS patient’s ablility to manage with disease-related cognitive symptoms can be promoted by individually planned neuropsychological rehabilitation.

La Riabilitazione Neuropsicologica per la cura delle disfunzioni cognitive in persone che soffrono di sclerosi multipla (SM)

Nuovi studi hanno recentemente messo in discussione la consueta visione della sclerosi multipla come una semplice malattia demielinizzante e indicato piuttosto che anche le lesioni diffuse  alle fibre nervose (danno assonale) e le alterazioni della sostanza grigia cerebrale hanno un ruolo centrale nell’espressione clinica della malattia. Di conseguenza, il ruolo della disfunzione cognitiva è stato enfatizzato come uno dei sintomi principali. Nella sclerosi multipla infatti le alterazioni cognitive sono molto frequenti e si verificano nel 50-60% circa delle persone affette. Questi deficit possono avere un impatto multidimensionale nelle attività della vita quotidiana dei pazienti e dovrebbero essere identificati e considerati prima di iniziare un determinato trattamento o un programma riabilitativo. La riabilitazione neuropsicologica mira a:  1) ridurre i deficit cognitivi; 2) ridurre gli effetti nocivi delle menomazioni cognitive; 3) fornire  la consapevolezza e  migliorare la capacità del paziente di considerare le alterazioni cognitive nelle  singole azioni di vita quotidiana. L’obiettivo di questa revisione è stato quello di valutare l’efficacia della riabilitazione cognitiva (riabilitazione neuropsicologica) nella sclerosi multipla, tenendo in considerazione i suoi risultati nei test cognitivi, nelle abilità cognitive della vita quotidiana, ma anche nella depressione, nella fatica, nelle alterazioni di personalità e di comportamento, nell’ansia e nella qualità della vita. Sono stati identificati come idonei ed inclusi all’interno di questa revisione quattordici studi  con un totale di 790 partecipanti (770 persone affette da sclerosi multipla e 20 persone in buona salute). Nell’insieme, le prove che indicano che la riabilitazione cognitiva può ridurre i sintomi neuropsicologici nella malattia sono deboli sebbene quando gli studi vengono considerati singolarmente (e non assommati nella meta-analisi) in dodici dei quattordici analizzati emergono evidenze a favore dell’effetto positivo della riabilitazione. Il mantenere allenate le funzioni cognitive migliora il memory span, la memoria lavorativa e la memoria visiva a breve termine. Vale la pena osservare come il numero ridotto delle persone incluse e alcuni punti deboli nella metodologia degli studi considerati possano ridurre la qualità dei risultati. Affinché questi siano maggiormente convincenti sono necessari nuovi studi ben disegnati e di alto rigore metodologico. In base all’esperienza clinica, la capacità delle persone di gestire le difficoltà cognitive provocate dalla sclerosi multipla può essere migliorata da una riabilitazione neuropsicologica  individuale specifica.

Selected reviews chosen for you in February 2012:
Revisioni d’interesse scelte per voi nel mese di Febbraio 2012:

P L A I N L A N G U A G E  S U M M A R Y

Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/amyotrophic lateral sclerosis

Young CA, Ellis C, Johnson J, Sathasivam S, Pih N

Unintentional drooling of saliva (sialorrhea) is a distressing symptom suffered by up to 25% of patients with motor neuron disease. The management of sialorrhea currently involves the use of suction, drug treatments and more invasive approaches, including injection of botulinum toxin to the salivary glands, radiotherapy to the salivary glands and ligation (surgery to tie off) of the salivary gland ducts. An extensive search of the literature identified only one randomized controlled trial, of 20 patients, which could be included in the review. This study reported a beneficial effect of botulinum toxin type B injected into the parotid and submandibular salivary glands in patients with MND on a single occasion. The study appeared to have low risk of bias, and no serious adverse events were recorded. Although other treatments are supported by case control studies, there was no evidence to compare the effectiveness of different treatments for sialorrhea. Further research is needed to compare the different treatments available and to optimise treatment regimens.

Trattamento della scialorrea nella malattia del neurone di moto (Motor Neuron Disease) o sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

L’eccessiva salivazione involontaria (scialorrea) è un disagevole sintomo sofferto da più del 25% delle persone affette da malattia del neurone di moto. Oggi è possibile gestire la scialorrea per mezzo di differenti metodi come l’impiego di aspirazione meccanica, la somministrazione di farmaci, ma anche attraverso l’utilizzo di altre pratiche più invasive, quali iniezioni di tossina botulinica, la radioterapia alle ghiandole salivari o la legatura dei condotti di queste ultime tramite un intervento chirurgico. Una  ricerca della letteratura scientifica su questo argomento, condotta in modo esaustivo e sistematico, ha identificato un solo studio randomizzato e controllato in cui  sono stati inseriti 20 pazienti. Questo studio ha dimostrato l’efficacia della tossina botulinica di tipo B quando iniettata nelle ghiandole salivari parotidee e sottomandibolari in pazienti con SLA entro le prime quattro settimane; ha un basso rischio di potenziali errori o distorsioni metodologiche “rischio dibias” ed ha registrato soltanto effetti collaterali o eventi avversi di scarsa importanza per i pazienti sottoposti a questo intervento invasivo. Sebbene altri trattamenti diversi dalla tossina siano supportati da studi “caso-controllo”, non ci sono sufficienti evidenze per confrontare la loro applicabilità nel contenere o ridurre la scialorrea. Sono necessari ulteriori studi condotti in maniera metodologicamente corretta per confrontare le varie cure disponibili e per ottimizzare i regimi di trattamento.

Enteral tube feeding for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease

Katzberg HD, Benatar M

Amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease is a progressive neuromuscular disease causing muscle weakness resulting in paralysis. It is usually fatal. At some stage in the disease, most people have difficulty chewing and swallowing (dysphagia). This can cause significant weight loss. At this stage enteral feeding, or the placing of a feeding tube through the abdominal wall into the stomach (also known as percutaneous endoscopic gastrostomy), may be recommended to maintain adequate nutrition. This review looked for evidence from randomized clinical trials in which patients who underwent tube feeding were compared with patients not on tube feeding with regards to survival, maintaining adequate nutrition and quality of life and complications of feeding tube placement. No randomized controlled trials were found. Non-randomized evidence suggested a benefit from enteral feeding but this needs to be confirmed in a large randomized controlled trial.

Nutrizione enterale nelle persone con sclerosi laterale amiotrofica, conosciuta anche come malattia del neurone di moto

La sclerosi laterale amiotrofica o malattia del neurone di moto, è una malattia neuromuscolare ad andamento progressivo che provoca una diminuzione della forza muscolare che ha come esito conclusivo la paralisi. Solitamente è una patologia fatale. In alcuni stadi della malattia molte persone affette hanno difficoltà a masticare e deglutire (disfagia), ciò ovviamente può provocare una significativa perdita di peso. In questa fase della malattia,per mantenere una nutrizione adeguata, può essere raccomandabile l’alimentazione enterale ovvero l’alimentazione tramite il posizionamento di un sondino attraverso la parete addominale nello stomaco (altrimenti nota come gastrostomia endoscopica percutanea-PEG). Questa revisione si pone come obiettivo la ricerca dell’eventuale efficacia proveniente dagli studi clinici randomizzati in cui i pazienti sottoposti ad alimentazione tramite PEG sono stati paragonati a pazienti non sottoposti ad alimentazione via PEG, su parametri fondamentali per le persone affette quali la sopravvivenza, un adeguato stato nutrizionale, la qualità della vita e le complicanze derivanti dall’intervento relativo al posizionamento del sondino. Non sono stati trovati, nella letteratura internazionale, tra i pubblicati e non, studi sperimentali randomizzati e controllati,e le evidenze disponibili attualmente provengono da tre ampi studi di coorte prospettici e da sette studi caso controllo, nell’insieme è stato rilevato un beneficio dall’alimentazione enterale; questo risultato deve essere confermato nell’ambito di più ampi studi randomizzati.